Viðmið

Sjúkraskrárgögn

Lög um sjúkraskrár nr. 55/2009 skilgreina slíkar skrár, ábyrgð á færslu þeirra og notkun:
Sjúkraskrárupplýsingar: Lýsing eða túlkun í rituðu máli, myndir, þ.m.t. röntgenmyndir, línurit og mynd- og hljóðupptökur sem innihalda upplýsingar um heilsufar sjúklings og meðferð hjá heilbrigðisstarfsmanni/heilbrigðisstofnun og aðrar nauðsynlegar persónuupplýsingar. Sjúkraskrá er safn sjúkraskrárupplýsinga sem unnar eru í tengslum við meðferð eða fengnar annars staðar frá vegna meðferðar sjúklings á heilbrigðisstofnun eða starfsstofu heilbrigðisstarfsmanns.
Í sjúkraskrá skal færa atriði sem nauðsynleg eru vegna meðferðar en að lágmarki eftirfarandi upplýsingar svo sem við á:
Nafn sjúklings, heimilisfang, kennitölu, starfsheiti, hjúskaparstöðu og nánasta aðstandanda. Komu- eða innlagnardag og útskriftardag. Ástæðu komu eða innlagnar. Þau atriði heilsufars- og sjúkrasögu sem máli skipta fyrir meðferðina. Aðvaranir, svo sem um ofnæmi. Skoðun. Meðferðar- og aðgerðarlýsingu, þ.m.t. upplýsingar um lyfjameðferð og umsagnir ráðgefandi sérfræðinga. Niðurstöður rannsókna. Greiningu. Afdrif og áætlun um framhaldsmeðferð. Ábyrgðaraðili sjúkraskráa: Yfirstjórn heilbrigðisstofnunar eða starfsstofu heilbrigðisstarfsmanna þar sem sjúkraskrár eru færðar. Umsjónaraðili sjúkraskráa: Læknir, eða annar heilbrigðisstarfsmaður, sé lækni ekki til að dreifa, sem ábyrgðaraðili hefur falið að hafa eftirlit með og sjá um að skráning og meðferð sjúkraskrárupplýsinga sé í samræmi við ákvæði laga. Við sérhverja færslu sjúkraskrárupplýsinga í sjúkraskrá skal koma fram nafn þess sem skráir, starfsheiti hans og tímasetning færslu. Viðbót, leiðrétting, breyting eða eyðing sem gerð er á færslu sjúkraskrárupplýsinga skal ætíð vera rekjanleg.
Um notkun og aðgang að sjúkraskrárgagna vísast til laganna.